【填表说明：十分感谢您填写此表，请选择适当答案填写。此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场，调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考，相关信息将为您保密。多谢您的合作!】

一、基本资料

1、性别：①男   ②女   年龄：    岁   您来医院参加工作：      年

2、文化程度：①高中/中专/职高及以下   ②大专   ③本科   ④硕士   ⑤博士

3、婚姻状况：①未婚   ②已婚   ③丧偶   ④离异   ⑤同居   ⑥其他  

4、岗位：①医生   ②护士   ③检验   ④药剂   ⑤影像   ⑥其他         

5、职称：①初级及以下   ②中级   ③高级               

6、您所在的科室：                          

二、控烟知识与行为(选择题，您认为是的或对的打“√”)

1、您认为吸烟与下列哪些疾病有关(可多选)

  ①胃溃疡   ②肺癌   ③慢支   ④肺气肿   ⑤冠心病   ⑥与以上疾病无关

2、被动吸烟的观点哪些是正确的(可多选) 

  ①被动吸烟者受害比主动吸烟者深    

  ②被动吸烟婴儿、小孩受害更深，易患多种呼吸系统疾病，影响生长发育

  ③被动吸烟孕妇容易引起流产、早产，胎儿、新生儿死亡升高

  ③妇女吸烟包括被动吸烟可引起月经紊乱，易引发宫颈癌

3、您认为医务人员应该做不吸烟的表率吗？ 

  ①是            ②否

4、您认为医务人员是劝阻病人吸烟最合适最有效的人选吗？ 

  ①是            ②否

5、您认为劝阻病人吸烟是医务人员应担负的责任吗？ 

  ①是            ②不是

6、您在诊疗过程中是否向病人宣传过吸烟危害或劝阻病人吸烟？ 

  ①是            ②否

7、您认为哪一种方式劝阻病人吸烟可行、有效？ 

  ①在诊疗过程中口头宣传吸烟危害，劝阻病人吸烟

  ②病房门诊黑板报、橱窗宣传吸烟危害

  ③门诊、病房向病人开展电化教育(播放“吸烟危害”录像)

  ④向病人提供戒烟方法

8、您对医务人员在病人前吸烟所持态度

  ①无所谓    ②不文明    ③不礼貌    ④有诱导病人吸烟作用

9、您认为控制医务人员吸烟可行有效的措施(可多选) 

  ①加强对医务人员控烟责任教育    ②出台规章制度，禁止医务人员院内吸烟

  ③加强医德医风教育，拒绝病人送烟    ④创建无烟医院、无烟科室

  ⑤医院领导带头戒烟                  ⑥减轻医务人员工作压力

10、您吸烟吗？(平均每天吸一支以上，连续吸六个月以上者为吸烟者)

①吸(吸烟者请回答11—16题) ②不吸(谢谢!答题结束)

11、您何时开始吸烟：①岁    ②16—20岁    ③21—30岁    ④>31岁

 您的烟龄：①年   ②10-15年   ③16-20年   ④20-30年   ⑤>30年

12、您平均每天吸烟支数

①支   ②5—10支   ③10—20支   ④20—40支   ⑤两包(40支)以上

13、您曾在病人前吸过烟吗？

   ①有      ②偶尔      ③从来没有

14、您吸烟的原因  

①闲时无聊    ②心情不好    ③提神    ④病人常递烟    ⑤显示男子汉风度

⑥社交、工作需要    ⑦习惯烟瘾    ⑧缓解紧张情绪    ⑨同伴、同事影响

15、您吸烟每月的开支 

①不花钱   ②100—300元   ③301—500元   ④501—1000元   ⑤1000元以上

16、您是否想过要戒烟？

    ①有(想过戒烟者请回答17—18题)        ②没有(谢谢!答题结束)

17、您想戒烟的原因？ 

   ①因为疾病    ②经济拮据    ③预防疾病、健康保健    ④认识到吸烟危害     ⑤认识到医务人员的控烟责任    ⑥家庭成员反对    ⑧其它

18、您采取行动戒烟了吗？(戒烟指吸烟者坚持三个月一支也未吸)

①有(戒烟者请回答19—20题)      ②没有(谢谢!答题结束)

19、您戒烟成功了吗？

①成功了     ②未成功     ③又复吸了

20、戒烟未成功的原因

   ①烟瘾长     ②病人常递烟     ③意志不坚     ④社交环境     ⑤其它